Az alábbi tanulmány egy rövid kivonat, amit a lovasterápiás szakdolgozatom alapján készítettem. Némi betekintést ad a nyelvi és/vagy beszédzavarok és a lovasterápia hatásmechanizmusának összefügéseibe, illetőleg részletesebben tárgyalja az aphasiát és a dysarthriát.
A nyelvi és beszédzavarok dichotómiája
Nem minden beszédzavar nyelvi zavar (eredménye), de minden nyelvi zavar beszédzavar(t indukál). Hosszabb fennállás esetén azonban egy puszta beszédzavar is képes „beleszólni” eredendően ép belső-mentális nyelvi rendszerünkbe, amely azután gyakran hagy nyomot az egyén egész lelkiállapotán, pszichés problémákat, viselkedési zavarokat idézve elő. A tünetek ráadásul a legkülönfélébb kombinációkban fordulhatnak elő: lehetnek egy betegség előjelei, kísérőjelenségei, avagy egy szindróma részei (Gósy 2005). E zavarok bonyolultságát tekintetbe véve a továbbiakban egy komplex gyűjtőfogalom részeként értelmezek valamennyi lehetséges nyelvi és beszédzavart.
A lovasterápia alkalmazási területei, hatásmechanizmusa
A lovasterápia a ló, a lovaglás és a lóval való foglalkozások hatásait felhasználó komplex eljárás, amelynek mozgásfejlesztő, gyógypedagógiai és pszichológiai vonatkozásai vannak. Neurológiai alapja az a bizonyított tény, mely szerint a ló lépésjármódja a rajta ülő páciens medencéjére áttevődve olyan impulzusokat közvetít, amelyek a gerincoszlopon hullámszerűen végighaladva eljutnak a nyakszirtig, ingerlik az agykérgi központokat (a nyelvi és beszédhálózatban részt vevőket is), és pontosan olyan érzést keltenek, mintha a lovon ülő ember a saját két lábán járna. Ez az egyetlen olyan terápiás eljárás, amely egyszerre képes valamennyi izomzat átmozgatására és az egész idegrendszer stimulálására. Komplex szenzomotoros integrációs tréning (Bozori 2002; Györgypál 2006).
A lovasterápiás elgondolások nem új keletűek. Már Hippokratész (i. e. 460-375) is gyakran javasolta a lovaglást egészségmegőrző és -fejlesztő célzattal. A tudatos lovasterápiás rehabilitáció azonban csak bő száz éves múltra tekint vissza. Ekkor ismerték fel (főként német területeken) a lóháton történő szenzomotoros kezelés jótékony hatásait: előbb a mozgásrehabilitációban, majd az értelmi fogyatékosok, beszédfogyatékosok és a különféle pszichés zavarokkal küzdők gyógyításában is. A Nemzetközi Lovasterápia Szövetség (FRDI) 1991-ben, a Magyar Lovasterápia Szövetség pedig 1997-ben alakult meg. Hazánkban 2001 óta képeznek lovasterapeutákat akkreditált pedagógus-továbbképzés formájában, gyógypedagógus, pszichológus/pszichiáter/pszichoterapeuta és gyógytornász alapdiplomára építve (www.lovasterapia.hu).
A lépésben haladó ló a hátán ülő páciens összes izmát megmozgatja, ahol kell, ellazít, másutt megerősít. Motivál az egyensúlyra, a szimmetrikus ülésre. Képes az abnormális mozgások korrekciójára és a helyes mozgások automatizálására (beleértve a szájmotorikát is). Javítja a keringést, a légzést (mely a hangképzés fontos feltétele) és az anyagcserét. Hatékony lehetőséget biztosít a kognitív funkciók (érzékelés, észlelés, emlékezet, figyelem, gondolkodás) fejlesztésére, a nonverbális és verbális kommunikáció javítására, a motoros és orientációs képességek, az érzelmi állapot, az akarati, cselekvési képességek befolyásolására. A fizikai görcsök feloldása pedig lelki oldódást is eredményez: a lovon ülő beteg számára kinyílik a világ, ezáltal ő maga is könnyebben nyit, kezdeményez, ami a beszédfejlesztésben igen nagy segítségére van a terapeutának.
A lovasterápia és a nyelvi fejlesztés összefüggései
A nyelvi fejlesztés közös cselekvés, nem közös beszéd – írja Andreas D. Fröhlich (Fröhlich 1989). Ezt a kijelentést alaptételnek tekinthetjük a nyelvi és beszédzavarok lóháton történő terápiája szempontjából. A mozgás jelenléte központi szerepet játszik a nyelvi fejlődésben és a későbbi aktív nyelvhasználat során, hiszen a beszéd létrejöttéhez finommotoros tevékenységek bonyolult kombinációját használjuk (Hildebrand-Nilshon 1989). Úgy is mondhatjuk, hogy a beszéd fejlődése és kivitelezése a mozgás fejlődésétől és későbbi alkalmazásának, alkalmazhatóságának minőségétől függ. A motoros zavar ugyanis a beszédet ugyanúgy károsítja, mint minden más mozgást (Haupt 1966). A beszéd a mozgás szemszögéből nézve a légzőmozgások, a gégefő-, ínyvitorla- (uvula-), állkapocs-, nyelv- és ajakmozgások eredménye. A spasztikus, athetotikus és ataxiás mozgászavarok ezeket a mozgásokat is befolyásolhatják. A mozgássérüléseknek ezért igen gyakori velejárója valamilyen nyelvi és/vagy beszédzavar. A lóháton történő beszédfejlesztés szempontjából nagyon jól tudunk építeni a ló által közvetített mozgásimpulzusok, az ideg- és izomrendszer stimulálásának szerepére az egyébként gyógypedagógiai/pszichológiai módszereket felhasználó rehabilitációs foglalkozások megtervezése kapcsán. Ezen kívül bizonyos esetekben szerepet játszik az agyi/idegrendszeri plaszticitás megtámogatása, szintén az említett mozgásstimuláció, valamint az erre épülő egyéb fejlesztő gyakorlatok segítségével.
Az afáziás betegek lovasterápiás rehabilitációjának alapja, lehetőségei
Az afázia (aphasia) olyan szerzett beszédzavar, amely bármely életkorban jelentkezhet az agy meghatározott területeinek sérülése (pl. agyvérzés, embóliák, trombózisok, körülírt sérülések, trauma stb.) nyomán (Gósy 2005). A magasabb agyi integráló tevékenység zavara a nyelv és a beszéd területén (Horváth 1996). Több megnyilvánulási formáját különböztethetjük meg: motoros afáziában a Broca-, szenzoros afáziában a Wernicke-mező érintett, de beszélhetünk globális/totális, centrális/vezetéses, transzkortikális, szubkortikális, szemantikus, izoláci-ós, polyglott típusokról is (Dr. Frint 1982). Az afáziás betegek jó része a megfelelő terápia hatására visszanyeri a beszédképességét, de legalábbis nagymértékű javulás érhető el náluk.
Az afáziások rehabilitációját elősegítő lovasterápiás foglalkozásokat eleinte lépésben, vezetett lovon végezzük, idővel aztán – a páciens állapotától függően – át lehet térni a futószáron történő lovagoltatásra. A ló lépésjármódja kulcsfontosságú szerepet tölt be a nyelvi és beszédfunkciók sérülésének, zavarának terápiájában. A lépésben járó ló ugyanis ugyanazokat a mozgásmintákat közvetíti a rajta ülő páciens számára, mint amit az ember medencéje, törzse, ideg- és izomrendszere egészséges járás közben is megkap (Györgypál 2006a). Ez esetben azonban a ló mozgását visszük át a – gyakran mozgásában is akadályozott – páciensre, aki szinte észrevétlenül, ellazultan fogadja be a neuromotoros, szenzomotoros és pszichomotoros ingereket. Miért olyan fontos ez? Történetileg tekintve – a nyelvtudományi elméletek ismeretében – az ember felegyenesedése, a két lábon járás az egyik legfontosabb előfeltétele lehetett a nyelvhasználat, az agyban lévő nyelvi és a beszédközpontok kialakulásának (mivel lehetővé tette a kézhasználat, majd a kézpreferencia, ezzel szoros összefüggésben az agyfélteke-dominancia kialakulását, továbbá elősegítette a beszédhez szükséges légzőkapacitás, a tüdő fejlődését, később a száj- és gégeizomzat átrendeződését, stb.) (Gerliczkiné 2010). Ennek tükrében a járásspecifikus törzsreakciók aktivizálásának a beszédrehabilitáció szempontjából elsődleges jelentősége van. A ló által közvetített mozgásimpulzusok a rajta ülő páciens vesztibuláris rendszerét is folyamatos stimuláció alatt tartják. Vizsgálati eredmények támasztják alá, hogy a vesztibuláris ingerléssel az izomtónusra hatva befolyásolható a motoros fejlődés, amely összefüggésben áll a nyelvhasználattal – a nagymozgások kivitelezése és a beszéd használata között szoros a kapcsolat (Gyrögypál 2006a). A vesztibuláris rendszer kapcsolatai továbbá az idegrendszerben is gazdagok, s a ló mozgásának hatására a központi idegrendszerben ugyanazok a változások jönnek létre, mint a – sokkal körülményesebb és eszközigényesebb – szenzomotoros integrációs tréning során. A sérült, károsodott agykérgi területek funkcióinak újjáépítését, avagy az új idegi kapcsolatok kialakítását, a plaszticitás folyamatát a fenti elvek alapján tulajdonképpen egy komplex (neuro-, szenzo- és pszichomotoros) újraprogramozás segítségével tudjuk befolyásolni a lovasterápiás kezelések alkalmával. Az alapvető logopédiai kezeléseket az izomtónus szabályozásával, a mellkas mobilizálásával, a légzésfunkció javításával, a felegyenesedéssel és a beszédre való új típusú, különleges motivációval egészítheti ki a gyógypedagógus/nyelvész lovasterapeuta munkája (Rétháti 2006). Megjegyzendő, hogy az egyszeri terápiás foglalkozás nem lépheti túl a 20-30 percet, mivel a ló percenként kb. 90-110-et lép (Katona 2006), s túlingerelni sem volna szerencsés a – sérült – idegrendszert. Célunk, hogy támogassuk a megmaradt képességeket és készségeket, provokáljuk a sérült központokat, illetőleg elősegítsük bizonyos funkciók átszervezését.
Az afáziás betegek – agysérülésük típusának függvényében – változó mértékben és arányban küzdenek a beszéd feldolgozásának és produkciójának zavarával. Ezért nagyon fontos, hogy a lovasterápiás foglalkozások kezdetén megállapodjunk egy közös jelrendszerben, hogy tisztázzuk, a páciens milyen módon tudja szándékait, igényeit, problémáit stb. közvetíteni. Az afáziás betegek a nyelvi emlékképeik elvesztése miatt többnyire nem belső beszéddel, hanem képekben gondolkodnak, ezért esetükben nagyon jól alkalmazhatók a képkártyás kommunikációs módszerek (hasonlóan, mint az autistáknál). Miután a páciens és a terapeuta közös jelrendszere kialakult, a második legfontosabb lépés a lóval való kommunikációs formák elsajátítása kell legyen (bár a kettő egymással párhuzamosan is alakítható), mert így fogja magát a beteg olyan biztonságban érezni a ló hátán, amely biztonságérzet a terápia eredményességéhez elengedhetetlen. Az afáziás pácienseknek alapvetően sokat segít, ha közvetlen fizikai kontaktusba léphetnek a világgal, hiszen sok mindent – nyelvileg is – kinesztetikus úton fognak újra megismerni. A lovas közeg erre nagyon jó lehetőséget biztosít. A ló testének melegsége, mozgásának érzete, szőrének tapintása, patái dobbanásának vagy hangadásainak (prüszkölésének, nyerítésének) megfigyelése, egy-egy jelzés jelentéstartalmának azonosítása mind-mind alkalmat teremt a világ újrafelfedezésére. Ezekhez a taktilis és kinesztetikus élményekhez aztán egyből verbalizmusokat is kapcsolhatunk. Nagyon jól lehet építeni az afáziások megfigyelési és utánzási készségére. Alkalmazzuk gyakran a verbális ismétléseket. Kezdjük egyszerű szavakkal, majd mondatokkal, később rövid versikékkel. Jó, ha minden verbalizmust valamilyen vizuális vagy kinesztetikus megtámogatottság kísér (hasznosak lehetnek a testrészeket megnevező/tanító mondókák, rámutatással kísérve). Az egészséges jobb agyfélteke funkcióira építve nagyon jól használhatjuk az érzelmek kifejező erejét is a nyelvi fejlesztés során. Bal oldali (logikus) agyféltekéjük sérülése folytán viszont ezek a betegek elveszítik a lineáris gondolkodási képességüket, ezért tudatukban újra kell építeniük a sorrendiséget. A lóval való foglalkozások vagy a lovon végzett voltizs- (lovastorna-) gyakorlatok ehhez, a szeriális észlelés fejlesztéséhez is jó lehetőséget biztosítanak. Hasznos például, ha az afáziások részt vehetnek a ló ápolásában, közreműködhetnek a ló szerszámozásánál, mivel ezeknek a tevékenységeknek egy állandó sorrendisége van, amit minden foglalkozás előtt (és után) következetesen el is kell végezni. A cselekvések és cselekvéssorok kivitelezése közben verbálisan is megnevezzük az éppen használatos eszközöket (pl. vakaró, puhakefe, kantár stb.), illetőleg mondatokba foglalva elmondjuk, hogy mikor mit csinálunk (később ezeket az egyszerű kijelentéseket bővíteni lehet a hogyan? és a miért? tartalmakkal).
Az afáziás szindrómák teljes felépülésének ideje mindig a sérülés kiterjedésének mértékétől függ. E betegek terápiájának (is) nagyon fontos alapelve a páciens felépülésébe vetett hit, bizalom. Soha ne azt nézzük, hogy páciensünk mit nem tud, hanem azt, hogy mire képes! A lovasterápiás feladatok megtervezésekor ennek függvényében ne a végcélra koncentráljunk, hanem bontsuk azt apró kis készség-összetevőkre. Ezeket az apró cselekvéseket ismételjük sokszor, nagy türelemmel, méghozzá úgy, hogy az a páciens számára lehetőleg örömteli legyen (ehhez a ló remek segítőtárs, ko-terapeuta). Minden kis teljesítmény nagy siker, amire további lépéseket lehet építeni. Az afáziás beteget úgy kell elképzelnünk, mint egy csecsemőt, akinek újra, elölről meg kell tanulnia kommunikálni.
A cerebrálparetikusok beszédfejlesztésének lovasterápiás lehetőségei
Az infantilis cerebralparesis (gyermekkori, agyi eredetű, (izom)bénulásos megbetegedés) a különböző szerzők adatai szerint 60-70%-ban nyelvi és beszédbeli zavarokkal is társul (Haupt 1966). Az enyhe és középsúlyos zavarokat dysarthriának, a súlyos zavarokat anarthriának nevezik. A dysarthria az artikulációs izmokat mozgató agyidegek centrális pályáinak és magvainak megbetegedéseivel függ össze, de a kisagyvelő, ill. az extrapyramidalis rendszer megbetegedéseinél is dysarthriás lehet a beteg (Dr. Frint 1982). A dysarthriások beszédében a normális időviszonyok megváltoznak, jellemzőek a nyúlások, gyakran tökéletlen a zöngeképzés, némely hangok azonosíthatatlanok lesznek, sokszor jelent nehézséget a pergőhang artikulációja, sérülhet a beszéd prozódiája (Kent et al. 1991). A spasztikus izomzatú betegek nem tudják finoman adagolni a beszédhez szükséges mozgásokat, nem tudnak dinamikusan-ritmikusan hangsúlyozni, gyakran nagyon lassú a beszédük (az extrapyramidalis eredetű beszédzavarok ugyanakkor tünetileg kifejeződhetnek a beszédtempó rendellenes meggyorsulásában is). Az athetotikusok mozgásai túlzottak és nem tudják őket irányítani. Az ő beszédüket a grimaszolás, a fokozott nyálzás, az elégtelen szájzárás vagy a fejkontroll hiá-nya nehezíti meg. Az ataxiás betegek beszédmozgásai koordinálatlanok, hangjuk monoton és érthetetlen.
Az agyi bénult gyerekeknek már egész kicsi koruktól kezdve csak feltételesen áll rendelkezésre a testük, mint kifejező eszköz (a bénulás csökkenti pl. az örömteli rugdalózás lehe-tőségét, valamint az evés, ivás, szopás, cumizás élményét). A dysarthriások nyelv- és állkapocsmozgásai nehézkesek. Ezek a zavarok ráadásul az életkor előrehaladtával tovább „fejlődnek”. A CP-s páciensek neurológiai beszédterápiájának ezért érdemes azon az elgondoláson alapulnia, hogy a helyes testtartás kialakítása biztosítja az izmoknak a megfelelő alaptónust, valamint a légzési-fonációs-artikulációs komplexumnak a megfelelő háttérstabilitást (Fótiné 1994). A lovasterápia ezen a ponton hathatós segítséget nyújthat a helyes tartás, a helyes légzés és a megfelelő egyensúly kialakításához, a kóros reflexek visszaszorításához és az egészségesek stabilizálásához, majd a mozgáskoordináció fejlesztéséhez.
Mindenekelőtt az legyen a célunk, hogy a patológiás és abnormális reflexeket lehetőség szerint gátoljuk. Egy súlyos dysarthriás agyi bénult ugyanis nem képes a beszédhez szükséges mozgásfolyamatokat testének többi részétől függetlenítve kivitelezni, azaz, ha beszél, felfokozódik egész testének izomtónusa, ami helytelen tartásokban és mozgásokban nyilvánul meg. Először a durva mozgásokat, a fej, a nyak, a váll reflexes mozgásait próbáljuk meg visszaszorítani (utána térjünk rá az állkapocs, az ajkak és a nyelv differenciáltabb mozgásaira). A beszéd jelentős feltétele a fejkontroll (vagyis az, hogy a fejet a vállövezettől függetlenül tudjuk emelni és forgatni). Ezt segíti elő a lóháton való ülés azáltal, hogy a páciens lábait jó mélyre engedi, vállát hátrahúzza (vagy ebben segít neki a terapeuta), így a beteg a fejét könnyebben felemeli. A vállakat váltakozva mozgassuk vagy mozgattassuk, miközben a másikat rögzítjük, vagy a fejjel végeztessünk apró szelektív mozgásokat. A lovaglás a hangadáshoz való eljutásban is nagy segítséget tud nyújtani, mivel a tapasztalatok azt mutatják, hogy az agyi bénult gyerekek legbiztosabban a mozgásokon keresztül jutnak el a hanghoz. Spontán hangadásuk pedig sokkal könnyebben sikerül, ha a figyelmüket nem a fonáció, hanem a mozgás, pl. a ló mozgása/mozgatása köti le. A lovon ülve izmaik feszültsége könnyen oldódik, ami – a görcsösséggel szemben – nagyon fontos alapja a hangképzésnek. A hangadáshoz elengedhetetlen légzést önmagában, vagy a hangképzéssel kapcsolatban is befolyásolhatjuk. Ennek előfeltételeként a testhelyzet korrekciójával normalizáljuk a tartási tónust, melyhez nagyon fontos a láb abdukciója, a felegyenesedett medencetartás és az egyenes törzs. A törzs vezetett rotációja segítségével a lovon ülve gátolhatjuk a légzés elakadását. A belégzést úgy segítjük elő, hogy kilégzési feladatokat végeztetünk, amelynek hatására – az elfogyott levegő miatt – nagymértékű spontán belégző fázisra számíthatunk.
A lóháton történő, mozgással, cselekvésekkel egybekötött beszédfejlesztés a nyelvtani formák kialakulását is elősegíti. A cselekvés során a szavak jelentése mellett a gyermek megtapasztalja azok mondatban betöltött, szintaktikus szerepét és megérti, hogy bizonyos tárgyak, élőlények, helyzetek milyen kapcsolatban vannak egymással. Végezetül a lovaglás azért is nagyon hasznos, mert a CP-s páciensnek a megnehezített mozgásos körülményei között pozitív testi ingereket közvetít, amelyeket a nyelvhasználat szolgálatába tud állítani.
Irodalom
Bozori Gabriella 2002. Lovasterápia. Gondolatok és vázlatok a gyógypedagógiai lovaglás és lovastorna témaköréből. Székesfehérvár, Polu-Press Kkt.
Fótiné Hoffmann Éva (szerk.) 1994. Szemelvénygyűjtemény a mozgásfogyatékos gyermekek nyelvi fejlődése és kommunikációja témaköréből. Budapest, Nemzeti Tankönyvkiadó.
Dr. Frint Tibor 1982. A szókiejtés és a beszédfolyamat központi idegrendszeri zavara. In Dr. Surján László – Dr. Frint Tibor (szerk.): 229-234.
Fröhlich, Andreas D. 1989. Kommunikation und Sprachentwicklung bei körperbehinderten Kindern. In Fröhlich (szerk.): 11-28.
Fröhlich, Andreas D. (szerk.) 1989. Kommunikation und Sprache körperhinderter Kinder. Dortmund, Verlag Modernes Lernen.
Gerliczkiné Schéder Veronika 2010. A beszédes agy. Nyíregyházi Főiskola, BTMK kari napi előadás.
Gósy Mária 2005. Pszicholingvisztika. Budapest, Osiris Kiadó.
Györgypál Zoltánné (szerk.) 2006. Hippoterápia. Balogunyom, Unicornis Egészségforrás Alapítvány.
Györgypál Zoltánné 2006a. A hippoterápia. In Györgypál Zoltánné (szerk.): 14-18.
Haupt, Ursula 1966. Die sprachlichen Schwierigkeiten zerebral gelähmter Kinder. Schriften zur Sonderpädagogik, Dortmund.
Hildebrand-Nilshon, Martin 1989. Sprachentwicklung des körperbehinderten Kindes. In Fröhlich (szerk.): 57-80.
Horváth M. Szabolcs 1996. Neurofoniátria. A beszédfejlődés és a beszéd zavarai. Budapest, ANimal-Med Kft.
Katona Enikő 2006. A ló mozgásának elemzése, hatása a páciensre. In Györgypál Zoltánné (szerk.): 28-35.
Kent, Ray D. – Netsell, Ronald – Abbs, James H. 1991. Acoustic characteristics of dysarthria associated with cerebellar disease. In Baken – Daniloff (eds.): 454-475.
Rétháti Györgyi 2006. A hippoterápia helye a rehabilitációban. In Györgypál Zoltánné (szerk.): 18-20.
Statt, David A. 1996. Pszichológiai kisenciklopédia. Budapest, Kossuth Könyvkiadó.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése